Los hospitales se adaptan a las CAR-T

Gerentes que iniciaron la andadura de las CAR-T en el SNS coinciden en destacar la motivación de los profesionales en el éxito del programa.

El plan para el abordaje de las terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) que ha permitido la incorporación del tratamiento con linfocitos CAR-T a la cartera de servicios de nueve hospitales españoles (además de dos centros pediátricos) cumple tres años.

En ese tiempo, el desafío de poner a disposición de la clínica la inmunoterapia celular ha contado con el impulso de los profesionales sanitarios que veían en ella una opción esperanzadora para algunos de sus pacientes con cánceres hematológicos sin otras alternativas terapéuticas, pero también con la apuesta decidida de las gerencias, que han tenido que adaptar los hospitales para poder hacer hueco a las necesidades de un nuevo protocolo clínico-farmacológico.

Desde el principio, el plan contempló una acreditación restringida de los centros. Si bien la terapia CAR-T se conoce cada vez más y su crecimiento avanza de forma espectacular, no deja de ser una innovación terapéutica relativamente joven, y por ello sujeta a una estrecha regulación que asegure la adecuada selección y el seguimiento de los pacientes. La regulación ha venido de la mano, en este caso, de una evaluación previa por parte de las compañías farmacéuticas y de la acreditación por parte de un comité de expertos ministerial.

Sin entrar en si son muchos o pocos centros ni en su distribución geográfica, lo cierto es que en la designación pesó de manera fundamental la excelencia de los servicios de Hematología, y específicamente, su experiencia en el trasplante celular alogénico complejo. Así lo manifiestan los directores gerentes de cuatro de estos centros pertenecientes a la red para el uso de medicamentos CAR-T en el SNS.

Todos ellos coinciden en que el inicio de los programas de CAR-T nace como una consecuencia natural de la labor investigadora -algunos ya participaban en ensayos clínicos internacionales con esta terapia- y asistencial de los hematólogos (un reconocimiento que, por cierto, personalizan con los nombres y apellidos de los responsables de esos servicios y unidades). Álvaro Bonet, director gerente Hospital Clínico Universitario de Valencia, expone que “el prestigio del Servicio de Hematología de nuestro centro ha sido lo más importante para que nos seleccionarán”, una frase que bien podrían asumir el resto de gerentes consultados.

Un proyecto estratégico conjunto

Por supuesto, ante ese impulso hubo una reacción de apoyo: “Por el hospital no nos íbamos a quedar sin esa opción terapéutica. Estábamos dispuestos a asumir el trabajo adicional que suponía poner a disposición de los pacientes esa terapia”. El director gerente del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Luis Ángel González, introduce, además, el concepto de ilusión en un inicio que también vivieron con “gran responsabilidad. Se planteó como parte de un proyecto estratégico conjunto del hospital, la consejería de Sanidad, del instituto de investigación biomédica y de la universidad, y, por supuesto, de todos los servicios implicados”, apunta.

Una de las claves para la puesta en marcha ha sido la coordinación de las especialidades que participan. Manuel Molina, director gerente del Hospital Universitario Virgen del Rocío, de Sevilla, recuerda que enseguida se organizó un comité interdisciplinar sobre CAR, “que es el referente transversal de los diferentes servicios implicados en la terapia”. Capitaneados por Hematología, son también imprescindibles, entre otros, los profesionales de Cuidados Intensivos, Neurología, Farmacia Hospitalaria, Inmunología, Enfermedades Infecciosas, Urgencias y Enfermería, y, cuando procede, de Pediatría. “Esa transversalidad es necesaria tanto para la selección adecuada de los pacientes que van a tratarse con las CAR como para su seguimiento”.

También entre las primeras implicaciones para la gestión está adecuar los recursos profesionales y materiales. “La introducción de la terapia CAR produjo un incremento notable de los pacientes oncohematológicos atendidos, y con mayores supervivencias”, relata Molina. “Por ello, de forma rápida pero ordenada tuvimos que añadir cuatro camas para uso exclusivo de esos pacientes en el servicio, así como hacer una adaptación para asegurar los requisitos de aislamiento. También fue necesaria una consulta monográfica, dedicando dos hematólogos y una enfermera a esta atención y a la coordinación con los centros que refieren a los enfermos”.

La importancia de un circuito

El gerente del centro andaluz destaca la importancia de que todos esos recursos “se integren en un circuito” específico que facilite una eventual atención inmediata. Para ello, cuentan con un código CAR para que “siempre se disponga de forma preferente de una cama en la UCI”.

A nivel autonómico, al ser el único centro andaluz, también se puso en marcha un circuito entre los hospitales de la comunidad con el objeto de “agilizar en todo lo posible el proceso de solicitud”. Molina recuerda que “nos pueden remitir pacientes de cualquier punto de Andalucía, pero también de Extremadura, Castilla-La Mancha, Ceuta y Melilla”.

El proceso que describe es similar en el resto de centros acreditados: en el momento en que llega la solicitud ha de validarse que el candidato cumple los requisitos y elevarlo con la máxima celeridad al comité de expertos del Ministerio, “que está respondiendo en un plazo menor a las 72 horas”. Con el visto bueno de dicho comité se remite al centro solicitante y se inician los contactos para organizar todo el proceso que incluye la aféresis, envío de las células al laboratorio y la recepción del fármaco CAR-T una vez se ha elaborado. En concreto, en el Virgen del Rocío, “el medicamento se recibe en la Unidad de Criobiología del Servicio de Hematología para mantenerlo en las condiciones adecuadas, y contando con la participación del farmacéutico para validar la entrega y correcto manejo del producto. Con brevedad, se infundirá en el paciente”.

Hospital Universitari Vall d’Hebron

También tuvo que adaptarse el Hospital Universitari Vall d’Hebron, de Barcelona. Su director gerente, Albert Salazar, recuerda que al incorporarse el programa “se adaptó toda un ala del Servicio de Hematología para poder contar con una unidad de terapias avanzadas; se construyó una unidad de aislamiento ambiental, con doce camas destinadas a esas terapias, y se amplió plantilla, incluyendo enfermería”.

Complejo Hospitalario de la Salamanca

En el Complejo Hospitalario de la Salamanca, la llegada de las CAR-T al hospital coincidió con la fase de traslado a unas nuevas instalaciones. “Hemos finalizado hace unos meses el traslado a esta infraestructura y en los próximos días, en lo que atañe a este ámbito terapéutico, se culminará el área de aféresis y la de criopreservación, además de la unidad de terapia celular. Tenemos claro que los equipos implicados en CAR-T han de disponer de más espacio físico. Esa es la intención firme del equipo directivo de este hospital, así como de los responsables a nivel autonómico”, declara.

El gerente del centro salmantino argumenta que “la plantilla orgánica de una infraestructura sanitaria se tiene que ajustar a la cartera de servicios, a la complejidad de las técnicas terapéuticas desarrolladas y a la actividad derivada de la asistencia a su población de referencia, tanto del área de salud propia como la de aquellas unidades y servicios que son referencia y reciben pacientes de otras provincias y comunidades, como ocurre con nuestro Servicio de Hematología”. Recuerda que en la puesta en marcha de la terapia, “concentramos los recursos, principalmente humanos, en Hematología, pues como era esperable la mayor carga de trabajo recayó en la Unidad de Terapia Celular del servicio; a pesar de ello, hubo que hacer adaptaciones para poder incrementar la actividad sin disminuir la que se tenía entonces con el trasplante de células hematopoyéticas, los ensayos clínicos y otras actividades. Gracias al compromiso de los profesionales pudimos sacarlo adelante”.

Hospital Clínico de Valencia

La mejora en las infraestructuras, tan necesaria en la adaptación de los hospitales a las terapias CAR-T, está próxima para los profesionales del Hospital Clínico. El centro valenciano se encuentra inmerso en una reforma que va a duplicar literalmente su tamaño. “Vamos a pasar de 500 a 1.000 camas”, cifra Bonet. Y la remodelación tendrá en cuenta a la terapia recién llegada. “Contaremos con una nueva sala de Hematología que cambiará radicalmente nuestro panorama, pues hay que reconocer que ahora estamos en unas condiciones un tanto complicadas”.

El proyecto incluye un nuevo edificio de consultas externas, “que nos va a permitir también duplicar su número, y nuevo un hospital de día de Hematoncología de casi 2.000 metros cuadrados.

Tradicionalmente en este hospital ha habido un Servicio de Hematoncología, pero con esta remodelación lo podremos separar físicamente, de forma que en ambos contemos con más camas. En un año y medio, el Servicio de Hematología va a ser completamente diferente. Tendremos los mismos excelentes profesionales trabajando, pero en un entorno físico mejorado, lo que se va reflejar también en la consulta externa, el hospital de día y la hospitalización”.

Sin abandonar el capítulo de las adaptaciones, Bonet comenta que, por orden de dificultad, lo más fácil de conseguir es lo que tiene que ver con la adquisición de material: “Aquí tenemos cierta capacidad de actuación, como comprar fármacos o algún equipo que no sea especialmente caro”; más complicado resulta acometer obras, “no tanto por la cuestión económica sino porque requieren de licitación especial”, pero donde este gestor ve mayor dificultad es en conseguir personal: “Cualquier incremento necesita de autorización por parte de las consejerías pertinentes”. No obstante, confía en que con el crecimiento que está experimentando el programa CAR-T, el incremento de plantilla también podrá conseguirse.

 

Modelo de riesgo compartido

Las ajustadas plantillas suponen hoy en día uno de los grandes quebraderos de cabeza en la gestión hospitalaria, al igual que cuadrar los presupuestos. Para Molina, uno de los aciertos en la inclusión de la nueva terapia en el SNS es el modelo de pago de riesgo compartido (la mitad del tratamiento es abonado en el momento de la infusión y el resto al cabo del tiempo, si el paciente sigue en remisión). “Que el paciente no llegue a completar el tratamiento es una mala noticia para todos. Por ello es tan importante la adecuación de la terapia al paciente, sobre todo cuando sabemos que estos tratamientos despiertan muchas expectativas, incluso para otros tipos de cáncer”.

En ello abunda Bonet, quien reconoce que “al principio, cuando se me planteó la importancia de incluir la terapia en la cartera de servicios del hospital, hice hincapié en que había que asegurarse de la efectividad del tratamiento, dado el complejo proceso y costes asociados. Es imposible valorar una vida, pero son cuestiones que tenemos que abordar para no quebrar el sistema. Enseguida quedó claro que el resultado del tratamiento tiene un impacto importante en pacientes con enfermedad muy avanzada”. Para este directivo, el modelo de pago por riesgo compartido “es un sistema muy razonable, que garantiza la sostenibilidad. Son medicamentos costosos, pero están consiguiendo tasas de supervivencia de más del 40% en enfermos que estaban lamentablemente con un pronóstico infausto. Conseguir la remisión en uno de cada dos de ésos enfermos es un gran avance. Pero el debate está ahí y no solo con esto, porque, en general, los medicamentos cada vez son más caros”.

Dejando a un lado la cuestión económica, lo cierto es que el balance que hacen los gestores de esta experiencia es muy positivo. “Como gestor de lo público, me siento satisfecho, y también en mi responsabilidad con los pacientes, por poder pensar que, como mínimo, la mitad de los tratados han conseguido curarse de una patología mortal”, afirma Bonet.

El relato también es favorable en el centro que gestiona Molina. “Los datos de la Organización Nacional de Trasplantes de 2020 indican que nuestro centro fue el segundo a nivel nacional en la actividad con terapia avanzada, lo que da a entender la rapidez de la puesta en marcha y la agilidad del funcionamiento”.

Luis Ángel González, director gerente del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. 

Igualmente hay parabienes en Salamanca, donde cuentan con casi cien pacientes tratados con CAR-T, y cerca de la mitad de ellos en 2021. “Esto indica un crecimiento notable de la actividad anual desde su inicio, en 2019”, detalla González. “La mitad de la actividad se desarrolla en el contexto del ensayo clínico, lo que denota la firme apuesta por parte del hospital universitario y del instituto de investigación biomédica. No obstante, lo importante no son las cifras, sino la baja tasa de complicaciones, con un número mínimo de pacientes que han necesitado cuidados intensivos o que han desarrollado complicaciones neurológicas graves. En ese sentido, hay que felicitar a todos los profesionales que participan en esta actividad”.

Mención especial merece el Vall d’Hebron por ser el hospital que más tratamientos con CAR-T ha hecho en toda España. “Sumamos más de 200 pacientes tratados desde el inicio del programa, si bien evaluamos el doble (llegaron casi 400 candidatos). Además, aproximadamente, un tercio de los tratados fueron incluidos en ensayos clínicos”, cuenta Salazar.

Una comunidad que espera crecer

Los cuatro expresan, en algún momento de estas entrevistas, la gran fluidez con la que se ha llevado a cabo todo el proceso, tanto de forma interna, gracias a la motivación y la coordinación de los diferentes especialistas, como con los gestores en otros niveles territoriales, y con la industria, que en ningún caso ha supuesto una interferencia con la labor hospitalaria ni generado conflictos organizativos. “Lo cierto es que nosotros”, comenta Bonet, “no hemos tenido nunca que estar pendientes por si los envíos no llegaban o por si había problemas de plazos en la remisión de las células”.

Pregunta obligada, una vez alcanzada esta velocidad constante (siempre que la pandemia lo siga permitiendo) es cuáles serán los siguientes pasos. Se da por hecho que esta pequeña comunidad de grandes hospitales crecerá con nuevas incorporaciones más pronto que tarde, una decisión que, por supuesto, no compete a la gerencia de los hospitales.

Molina es de la opinión de que “en determinadas patologías es preferible para el paciente, y es lo suele querer, pasar por la molestia del desplazamiento pero contar con una atención lo más experta posible”, afirma en alusión a las bondades de los centros de referencia. “Es útil concentrar las líneas de investigación; no tiene sentido abrir quince en otros tantos centros, porque se dispersa la financiación de proyectos de alto impacto”, continúa. “Nosotros tenemos en marcha diferentes líneas en torno a las terapias avanzadas, en concreto, una para optimizar el proceso de fabricación de las CAR-T, que nos permitiría contar con CAR académicos”. Esperan poder iniciar a lo largo de este año tres ensayos “con productos fabricados en nuestro propio campus”.

Para el directivo, no es cuestión de competir, sino de sumar, pues opina que “esta terapia permite una convivencia de diferentes modelos, basándonos en las múltiples indicaciones que ya asoman y que van a traer a más pacientes. Las CAR-T de la industria se indican ahora en leucemia linfoblástica aguda y en linfoma B difuso de célula grande refractarios o en recaída, pronto también se administrarán en el mieloma múltiple; en paralelo, se puede trabajar en nuevas en dianas y nuevas patologías, incluso más allá del cáncer de la sangre”.

Equilibrio entre equidad y accesibilidad

En línea con la especialización, Bonet considera clave “lograr un equilibro entre equidad, accesibilidad y garantía de la experiencia del servicio. Puede ser tan difícil de entender la ausencia de centros en determinados lugares geográficos como que de pronto surjan varios en una misma zona”. Lo que es incuestionable, argumenta, es que todo centro que se acredite “tiene que contar con un claro liderazgo del servicio de Hematología”, y confía en que pronto aparezcan más.

Dentro de que cada hospital tiene “su propio ecosistema”, según el símil que hace González, lo cierto es que todos consideran que las terapias avanzadas deben ser una estrategia de hospital, además trasversal. Además, recalca Bonet, “la incorporación de este programa no supone meramente que el hospital sea puntero en un tratamiento, sino un estímulo para mejorar la calidad de una serie de servicios y procesos que giran en torno a ello para que funcione bien”.

Teniendo en cuenta ese interés estratégico en la terapia, unido al crecimiento de la actividad y las nuevas indicaciones que viene, retoma González, “vamos a continuar preparándonos para afrontar este reto: apoyando a los profesionales para que puedan seguir como líderes de esta área de la medicina personalizada que a nivel terapéutico seguirá teniendo un crecimiento no solo en enfermedades hematológicas, sino en otras muchas”.

Crecimiento de las terapias avanzadas

Y refuerza su exposición con un dato esclarecedor: “Se estima que en 2030, las terapias avanzadas van a suponer el 10% de los tratamientos que administremos en nuestros centros. También nos estamos preparando para producir terapia CAR-T de origen académico en la misma línea que se viene realizando con células mesenquimales en nuestro hospital desde hace ya 15 años”.

De la charla con estos expertos se deduce que las terapias CAR-T son solo la primera fase en un cambio de paradigma en el tratamiento del cáncer. Como añade Salazar, “van a llegar más modalidades, tanto por parte de la industria como de los institutos de investigación de los hospitales universitarios”, y apunta que ellos en concreto ya trabajan en las llamadas células TIL en tumor sólido. “Por eso, no podemos olvidar que esto no es una cuestión de un solo servicio, sino que requiere de la participación del conocimiento de diversas especialidades. La labor de la dirección siempre será la de fomentar la transversalidad y funcionalidad centrada en el paciente, dejando de lado jerarquías o sentimientos posesivos, tan habituales y de alguna manera, comprensibles, entre los médicos. Pero aquí, una vez más, hay que entender que es el paciente el que tiene la enfermedad y el hospital el que de forma global se pone a su servicio”.

Escrito por Sonia Moreno de la Revista de las Terapias Avanzadas.

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