En España se diagnostican anualmente alrededor de 2000 nuevos pacientes con mieloma múltiple. Hasta hace pocos años, existían pocas alternativas de tratamiento, pero ahora la situación ha mejorado. Gracias al avance en la investigación, en los últimos 10 años, la tasa de supervivencia global de los pacientes con mieloma se ha duplicado.
El Dr. Jesús San Miguel (director médico de la Clínica Universidad Navarra) explica en una entrevista al Diario de Navarra cómo ha mejorado el pronóstico de la enfermedad.
Entrevista a Jesús San Miguel sobre los ensayos clínicos del mieloma
La evolución en mieloma múltiple ha sido espectacular, ¿no?
Sí. Desde que hice mi tesis en 1980, se ha pasado de un fármaco, el Melfalán, a una situación en la que el reto es elegir en el momento preciso cada uno de los nuevos fármacos.
¿Qué ha pasado para llegar a esta situación?
La conjunción de una serie de astros y de curiosidad. La historia empezó con la mujer de un médico enfermo que consultó a un experto el uso de Talidomida (un fármaco que causó deformidades en niños cuyas madres lo tomaron durante la gestación pero que ha sido base para el desarrollo de un fármaco anticanceroso).
Varios especialistas iniciaron un ensayo para cinco pacientes. Dos respondieron. A ello se unieron los estudios de un premio Nobel sobre inhibición del proteasoma (el ‘basurero’ donde van proteínas defectuosas y que al eliminarlo permite que sean tóxicas para la célula). Esas historias y la perseverancia de los médicos clínicos han llevado a la actualidad: casualidad, ciencia y perseverancia.
¿Con cuántos fármacos?
Hay tres grupos que han cambiado el panorama: inmunomoduladores, inhibidores de proteasoma y anticuerpos monoclonales.
¿Cómo surgen las ideas en ese camino hacia nuevos fármacos?
Es una labor conjunta. En el año 2000, un laboratorio nos reunió a diez personas en EEUU para que diésemos nuestra opinión sobre si un tratamiento (inhibidor de proteasoma) podría tener futuro.
Dijimos que parecía que sí. Se probó en pacientes resistentes y vimos que funcionaba. Nos dieron la opción de tener el fármaco en nuestro centro y decidimos combinarlo, primero en ratones, con los fármacos clásicos. Vimos que se potenciaban entre sí e hicimos el primer estudio en España con esa combinación y 60 pacientes.
¿Qué son exactamente los ensayos clínicos del mieloma?
Son el arma más importante para poder progresar en el tratamiento del mieloma. Hay un objetivo: proteger y ayudar al paciente para intentar obtener respuestas. Como lo primero es la seguridad, tiene diferentes fases.
¿Cuáles son esas fases?
Los primeros pasos se realizan en el laboratorio, con animales de experimentación, para demostrar que son seguros, eficaces y que actúan sobre tumores inducidos en los animales. Si es así se pasa a la fase I.
El objetivo es que el fármaco no haga daño, por eso se buscan pacientes en fase terminal que no tienen otra alternativa (porque todo lo demás hasta ahora ha fallado). Sabes que podría funcionar en ese paciente, pero además tienes claro que no les hará daño.
Si hay respuesta, pero es tóxica, no seguiría adelante. Además, el paciente que entra en un ensayo puede salir cuando quiera.
¿Y una vez que pasa a la fase I?
Una vez comprobado que es seguro y eficaz, se pasa a la fase II. En esta fase se vuelve a testear en un grupo de pacientes más amplio para confirmar.
Esta vez el estudio se centra en pacientes con mieloma en recaída o refractario, siempre comprobando la toxicidad. La seguridad va unida en todo momento al desarrollo de los ensayos clínicos del mieloma.
Luego está la fase III, que compara en pacientes refractarios que han sido tratados con lo mejor que hay en el mercado. Hay que demostrar que lo que se aporta es aún mejor, que tiene un valor añadido.
¿Cuándo llega al mercado?
Si el fármaco es eficaz en recaída, se pasa a los pacientes de nuevo diagnóstico, pero con todo el proceso de nuevo: pasando por las fases II y III.
Hay muchos fármacos que se caen en el camino. Yo he vivido tres historias de pleno éxito y otra de un fracaso, con 900 pacientes.
Son ensayos aleatorios, los pacientes se sortean para que no haya ningún sesgo, y saben que en el peor de los casos van a ser tratados con lo mejor que se puede encontrar.
Por último, en la fase IV, los ensayos se llevan al registro y aprobación del fármaco.
¿Cuándo llega al mercado?
Si el fármaco es eficaz en recaída, se pasa a los pacientes de nuevo diagnóstico, pero con todo el proceso de nuevo: pasando por las fases II y III.
Hay muchos fármacos que se caen en el camino. Yo he vivido tres historias de pleno éxito y otra de un fracaso, con 900 pacientes.
Son ensayos aleatorios, los pacientes se sortean para que no haya ningún sesgo, y saben que en el peor de los casos van a ser tratados con lo mejor que se puede encontrar.
Por último, en la fase IV, los ensayos se llevan al registro y aprobación del fármaco.
El objetivo final debe ser encontrar un equilibrio entre eficacia, toxicidad y coste y, al final del camino, el sueño de lograr la cura para esta enfermedad.
¿Cómo se plantea a un paciente esta situación?
Hay que cumplir una serie de criterios, por ejemplo, tener condiciones suficientes para ser tratado.
Con el paciente hay que ser honesto. Se explica que se trata de un ensayo clínico del mieloma, que es de los primeros pacientes, que no sabemos la respuesta pero que, dado que no tiene otras opciones, puede ser una buena oportunidad. Todo basado en los datos de la fase preclínica.
¿Quién os controla?
Las agencias reguladoras que ponen un peso enorme en la seguridad. Cuando un paciente está en un ensayo clínico está sobreprotegido. El médico sabe que cualquier decisión va a ser evaluada.
Les miran con lupa. ¿Verdad?
Absolutamente. Y te inspeccionan. Los pacientes vienen a consulta, se les hacen pruebas para ver que todo va bien. Son pacientes muy controlados y vigilados.
¿El enfermo lo acepta bien?
Para el paciente es una gran oportunidad, y ya se han beneficiado muchos. El primer paciente que recibió Lenalidomida en España fue hace 14 años y no tenía más opciones. Iba a morir en unos meses. Sigue vivo.
De izq a dcha: Dr. Bruno Paiva, Dr. Juan José Lahuerta, Dr. Albert Oriol, Dr. Javier de la Rubia, Dra. María Victoria Mateos y Dr. Jesús San Miguel en una jornada organizada por la Cemmp.
¿Hay personas que les buscan para entrar en ensayos clínicos del mieloma?
Sí. Nos pasa mucho. Hay médicos que nos preguntan si tenemos algún ensayo para ofrecer a un paciente otra alternativa.
¿Entonces la diferencia en el tratamiento está en los ensayos?
Sí. Hoy la diferencia no está en los fármacos aprobados, que están disponibles, sino en el fármaco experimental o las combinaciones. Son los que van marcando la historia. La oportunidad es tener acceso a estos fármacos cuanto antes.
¿Supone mucha presión?
Sí. Hay pacientes que responden bien y otros no. Cuando van mal, lo vivimos más duramente: no te los quitas de la cabeza. Estás luchando por cambiar la historia de una enfermedad y ves que a veces no puedes ayudar y te frustra. Eso te lleva a intentar conseguir más fondos.
