Una conversación con S. Vincent Rajkumar, MD
Últimos Avances
Las últimas 2 décadas han visto MUCHOS avances en el tratamiento para la curación del mieloma múltiple; Además, la mediana de supervivencia de los pacientes ha aumentado de solo 3 años a finales de los 90 a entre 8 y 10 años en la actualidad, e incluso algunos pacientes superan ese pronóstico por muchos años.
Aunque todavía se considera un cáncer obstinadamente incurable, las tasas más altas de respuesta completa logradas con terapias dirigidas, inmunomoduladoras y celulares, así como con tratamientos convencionales como el autotrasplante de células madre, están llevando al uso de términos como «curación funcional» y «Fracción de curación o supervivencia relativa».
La Curación funcional se utiliza para describir a pacientes que han experimentado una respuesta excelente a la terapia pero que aún tienen niveles bajos de células tumorales residuales en la médula ósea; y la «fracción de curado o supervivencia relativa ” describe cuando la supervivencia de un paciente con mieloma es la misma que la de una persona sin mieloma.
Sin embargo, debido a que la mayoría de los pacientes con mieloma enfrentan recaídas persistentes a pesar de permanecer en terapia de mantenimiento continuo, no cumplen con el criterio de «curación», argumenta el Prof. S. Vincent Rajkumar, MD , Edward W. y Betty Knight Scripps Professor of Medicine en la Clínica Mayo. , Rochester, Minnesota. Uno de los más renombrados hematólogos a nivel internacional, en este caso con su investigación en EEUU.
“Las personas con diabetes de por vida pueden recibir insulina y morir de otra cosa. ¿A eso lo llamamos cura?, No”
Dr. Rajkumar
Curación del mieloma múltiple
Según el Dr. Rajkumar. “La palabra ‘cura’ tiene un significado específico, como lo explicaron Eric C. Easson y Marion H. Russell en su artículo de 1963 que define la cura en la enfermedad de Hodgkin. En el cáncer, señalaron, «cura» debería «connotar que con el tiempo, probablemente una o dos décadas después del tratamiento, queda un grupo de supervivientes libres de enfermedad cuya tasa anual de mortalidad por todas las causas es similar a la de un grupo de población normal de la misma distribución por sexo y edad. La curación requiere una duración fija de la terapia y, en un subconjunto de pacientes, la enfermedad nunca regresa después de suspender la terapia.
Eso sucede en muchos cánceres y sabemos cómo se ve. En algunos tumores sólidos localizados y resecables, se elimina el cáncer y los pacientes se curan. En el linfoma de Hodgkin, el linfoma difuso de células B grandes y la leucemia linfoblástica aguda infantil, se administra quimioterapia durante un período de tiempo finito y un subconjunto de pacientes se cura y lleva una vida normal sin recurrencia. Esa es la definición real de «cura» y no quiero cambiar esa definición.
El Dr. Rajkumar continuó: “Lo que en realidad estamos haciendo con el mieloma es convertirlo en una enfermedad crónica con la que las personas pueden vivir y tener una vida normal, pero no uso la palabra ‘curar’ en esa circunstancia, porque no es cierto, ya que los pacientes deben estar en terapia continua y continuar enfrentando múltiples recaídas mientras están en terapia «.
En 2018, el Dr. Rajkumar y sus colegas publicaron un artículo sobre la definición de curación en el mieloma múltiple en el que evaluaron la supervivencia general y libre de progresión de pacientes con mieloma de 50 años o menos y compararon los resultados con pacientes de edad similar diagnosticados con linfoma folicular, difuso grande Linfoma de células B y linfoma de Hodgkin.
Descubrieron que casi todos los pacientes con linfoma difuso de células B grandes y linfoma de Hodgkin, pero no con linfoma folicular ni mieloma múltiple, continuaban vivos 3 años después de su diagnóstico se curaron esencialmente de su cáncer; también encontraron que su supervivencia posterior era similar a la de la población de fondo emparejada, y que había una meseta inequívoca en las curvas de supervivencia general y de supervivencia libre de progresión.
La investigación encontró que los pacientes con mieloma tienen un exceso de riesgo de mortalidad de 20 veces en el punto de referencia de 3 años en comparación con la población general. «Aunque los pacientes jóvenes con mieloma múltiple tienen una supervivencia general a 10 años de casi el 50%, por lo general no se curan», concluyeron los autores del estudio.
The ASCO Post habló con el Dr. Rajkumar sobre los resultados de su estudio; lo que se puede considerar una «cura» en el mieloma; y si el mieloma es curable si se detecta precozmente:
Determinar la curación del mieloma
En su estudio “Definir la curación del mieloma múltiple”, comparó los resultados de supervivencia de pacientes jóvenes con mieloma con los de pacientes con otras neoplasias malignas de la sangre y concluyó que el mieloma sigue siendo un cáncer incurable.
Otros estudios muestran que el uso de un enfoque de «terapia total» (TT) en el que todos los medicamentos activos para el mieloma se usan en un entorno inicial para atacar los subclones resistentes a los medicamentos durante el tratamiento inicial para prevenir una recaída posterior resultó en una «fracción de curación» de casi el 50% en pacientes que reciben el protocolo de mantenimiento TT3 de dexametasona, talidomida y bortezomib. 4 ¿Están estos pacientes «curados» del mieloma?
Tienes que leer nuestro artículo con una mentalidad diferente. No fue nuestra intención describir la supervivencia o la supervivencia libre de progresión o definir la curación del mieloma. Solo queríamos darles a las personas una imagen de cómo se ven la supervivencia general y las curvas de supervivencia sin progresión de las enfermedades curables, como el linfoma difuso de células B grandes y el linfoma de Hodgkin, y cómo se ven el mieloma y el linfoma folicular en comparación.
Queríamos dejar claro que sabemos cómo es la cura y si realmente estamos curando a los pacientes, lo sabremos porque los pacientes dejarán de recaer y la curva se volverá plana. Para nosotros, las curvas de supervivencia en el mieloma no se parecen a las de las enfermedades curables. Además, a diferencia del linfoma difuso de células B grandes y el linfoma de Hodgkin, es probable que los pacientes con mieloma múltiple recibieran terapia crónica.
Soy investigador de la Iniciativa de Investigación Black Swan, que está tratando de lograr una verdadera cura en pacientes con mieloma. También soy investigador en el ensayo ASCENT, que utiliza una combinación de carfilzomib, lenalidomida, dexametasona y daratumumab en pacientes con mieloma múltiple quiescente (smoldering) de alto riesgo. Nuestro objetivo es saber si el inicio precoz del tratamiento mejora sustancialmente los resultados, conduce a una respuesta profunda (incluida una mayor proporción de enfermedad mínima residual negativa) y puede traducirse en remisiones sostenidas y cura potencial.
Ese es nuestro objetivo, ver que los pacientes vivan una vida normal sin que el mieloma vuelva a aparecer después de una duración fija de la terapia.
Comprender la diferencia entre curable y curado
Algunos pacientes con mieloma viven décadas después del diagnóstico. ¿Están curados de su cáncer?
Necesitamos distinguir entre el significado cuando decimos que una enfermedad es curable y lo que queremos decir cuando decimos que un paciente está curado. Siempre hay algunos pacientes que parecen estar curados de un cáncer que normalmente consideramos incurable. Siempre hay algunos pacientes a los que les va extraordinariamente bien y no tienen recaídas incluso después de 20 o 30 años. Eso sucede en todas las enfermedades.
El hecho de que algunas personas se curen de su cáncer no es una negación y eso también ocurre en el mieloma. Esto era cierto antes de que se comercializaran medicamentos como la talidomida, lenalidomida y bortezomib. Algunos pacientes vivieron 20 o 30 años después de 1 año de terapia con melfalán y prednisona y nunca tuvieron una recurrencia del mieloma. Entonces, el hecho de que los pacientes individuales se curen o un pequeño grupo de pacientes se cure es totalmente diferente de si consideramos un cáncer curable, que es lo que intentamos definir con nuestro artículo.
Cuando dices que una enfermedad es curable, hay implicaciones que acompañan a esa afirmación. ¿Puedo mirar a un paciente a los ojos y decirle que le voy a dar algún tratamiento durante 6 meses o un año y luego tiene una probabilidad del 50/50 de no volver a tener este cáncer? Con mieloma, no podemos mirar a un paciente a los ojos y decir eso, especialmente si el paciente es joven.
Podemos tener ese tipo de diálogo con pacientes con linfoma de Hodgkin, linfoma difuso de células B grandes, leucemia mieloide aguda y leucemia linfoblástica aguda, porque esa es la verdad. Entonces, esas enfermedades se consideran curables y se conocen las posibilidades de curación.
En esas enfermedades, no tenemos terapia continua e indefinida. Eso es lo que me gustaría en el mieloma. Ese es nuestro objetivo; Aún no estamos allí. Llamar al mieloma curable es muy diferente de lo que podemos lograr ahora, que es, con la terapia continua, una cierta proporción de pacientes con mieloma pueden superar una esperanza de vida normal.
¿Se puede curar el mieloma en una etapa temprana?
¿Existe una situación en la que el mieloma sea una enfermedad curable, por ejemplo, si se encuentra en la etapa de gammapatía monoclonal de significado incierto ?
Lo que estamos haciendo con la Iniciativa de Investigación Black Swan, el ensayo ASCENT y el estudio GEM-CESAR ( España) para pacientes con mieloma múltiple quiescente de alto riesgo es plantearnos la pregunta fundamental de si el mieloma es curable y, de ser así, cuál es la cura. . Me gustaría curar el mieloma. Solo necesito tener una visión muy clara de lo que significa la cura en esta enfermedad.
¿Por qué no hemos podido curar el mieloma y por qué no hemos podido hacer lo que nuestros colegas del linfoma han hecho por sus pacientes? Es una pregunta que me hago todo el tiempo. Y vuelvo con dos problemas. Una es que tal vez no estemos curando a los pacientes porque todavía no tenemos los medicamentos o las herramientas adecuadas, y una vez que tengamos los medicamentos y las herramientas adecuadas, podremos curar el mieloma. O dos, ¿el problema es que tenemos las herramientas adecuadas, pero no las estamos usando correctamente?
Tenemos que seguir encontrando nuevas herramientas y seguiremos haciéndolo. Sin embargo, resolver el segundo problema es más difícil de resolver o aceptar.
Es en este contexto en donde teníamos la hipótesis de que quizás estemos utilizando las herramientas de las que disponemos demasiado tarde. Estamos tratando el mieloma solo después de que ya sea sintomático, en lugar de en la etapa temprana y potencialmente curable. Para probar esta hipótesis, necesitamos tratar a los pacientes en la etapa de mieloma quiescente de alto riesgo y determinar si podemos curar el cáncer. Ese es el objetivo que nos propusimos cuando lanzamos la Iniciativa de Investigación Black Swan y los estudios ASCENT y GEM-CESAR para ver si usamos los mejores tratamientos posibles de manera temprana, ¿Podemos curar el mieloma? Sólo el tiempo lo dirá.
Por Jo Cavallo | 10 de Julio del 2021
Traducción e interpretación de la entrevista realizada en Ascopost al Dr. Vincent Rajkumar por:
Teresa Regueiro.
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