La Dra. María Victoria Mateos fue entrevistada hace unas semanas en VOCES DE MIELOMA de la International Myeloma Foundation (IMF), este texto es un resumen de las partes más interesantes de la entrevista. (Al final del texto tienes el enlace al video de la entrevista por si la quieres ver).
Escrito por Teresa Regueiro | Transcripción Carolina Hoyos.
Dra. María Victoria Mateos
Bueno, en primer lugar, muchísimas gracias por la invitación. Felicidades por este tercer aniversario de «Las voces del mieloma», puesto que no me queda ninguna duda de que forma parte de una de las múltiples actividades que la International Myeloma Foundation realiza para acercar todo el conocimiento y toda la innovación a los pacientes. Y estoy totalmente de acuerdo con lo que se ha dicho anteriormente sobre el paciente: la información es poder y el paciente bien informado es un paciente mejor tratado, porque es capaz de participar en la toma de decisiones junto con el médico.
Por lo tanto, para mí es tremendamente importante que cuando tenemos un paciente con mieloma delante de nosotros, invirtamos todo el tiempo necesario para entienda en qué consiste su enfermedad, qué es lo que le pasa, cuáles son las opciones y que participe en la toma de decisiones. Por tanto, la información y la formación del paciente es esencial.
Quiero felicitar y agradecer una vez más a la International Myeloma Foundation por este esfuerzo continuo que realiza para acercar toda la innovación a los pacientes y por este programa especial que además se hace en español, la segunda lengua más hablada en el mundo. Realmente es un gusto ver cómo la International Myeloma Foundation no solo habla en inglés, sino que se acerca al lenguaje de cada paciente, lo que hace mucho más fácil el poder entenderlo.
Mieloma Smoldering
El tema que les trato hoy es el mieloma «smoldering». Muchas veces es cierto que la mayoría de la audiencia son pacientes con mieloma, pero quizás sea útil tener alguna información sobre un tema que está actualmente en debate como es el mieloma «smoldering», para ponerlo en contexto. El mieloma «smoldering» o mieloma asintomático significa tener un mieloma, pero sin ninguna manifestación clínica.
A menudo la primera pregunta que hacen es cómo se puede diagnosticar un mieloma «smoldering». ¿Qué hace que el médico sospeche de esta enfermedad? La mayoría de los casos son personas completamente asintomáticas, en las que en un análisis de rutina se detecta alguna anomalía. Cada vez más, es normal hacerse un análisis de rutina al menos una vez al año.
Lo primero que debe alertar al médico sobre la potencial presencia de una enfermedad de las células plasmáticas son las proteínas totales, un parámetro que sale siempre en todas las analíticas. En este caso, vemos cómo un paciente de 52 años tiene todo normal, pero las proteínas totales están más altas de lo normal. La albúmina es normal. Esto debe alertar al médico y llevarlo a hacer un trazado electroforético, un proteinograma, donde se puede ver cómo las proteínas totales están elevadas debido a la presencia de un pico monoclonal en la región gamma. Esto es lo primero que debe alertar a cualquier médico que vea a un paciente en esta situación y, obviamente, derivarlo a un hematólogo.
Ante la presencia de este componente monoclonal, el hematólogo hace un aspirado de médula ósea y ve como hay infiltración por células plasmáticas. Con estos dos elementos, células plasmáticas dentro de la médula ósea y un pico monoclonal, el médico sospecha la presencia de una enfermedad de las células plasmáticas. La variante activa y más conocida es el mieloma sintomático, el mieloma activo, cuando los pacientes tienen anemia, lesiones en los huesos o insuficiencia renal.
Es importante saber que prácticamente todos los pacientes con mieloma suelen estar precedidos por enfermedades pre-malignas, como la gammapatía monoclonal de significado incierto, el mieloma «smoldering» es una enfermedad intermedia. La característica fundamental del mieloma «smoldering» es que hay un componente monoclonal y una infiltración en la médula ósea por células plasmáticas, pero no hay clínica: no hay anemia, insuficiencia renal, lesiones en los huesos ni hipercalcemia. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es al azar.
Diagnóstico de Mieloma
Para hacer el diagnóstico de mieloma «smoldering», es necesario tener precaución y considerar una serie de condiciones, como enfermedades concomitantes que los pacientes puedan tener, como hipertensión o diabetes, que pueden asociarse con un aumento de la creatinina o deficiencia de hierro o vitamina, que pueden causar anemia. Por eso, el diagnóstico a veces requiere tiempo y el médico puede plantear suplementos de hierro o vitamina B12 para corregir la anemia y confirmar el diagnóstico de mieloma asintomático.
Un aspecto importante es que la primera vez que vemos a un paciente con esta información, debemos decirle que sospechamos que pueda tener un mieloma asintomático y que necesitamos confirmarlo repitiendo los análisis en dos o tres meses para ver si el componente monoclonal, la hemoglobina o la hipercalcemia evolucionan. A veces, esto asusta a los pacientes, pero siempre es conveniente confirmar el diagnóstico para evitar confusiones.
Cuando repetimos los análisis y vemos que todo está estable, podemos confirmar el diagnóstico de mieloma asintomático y explicar al paciente que es una enfermedad que puede preceder a un mieloma múltiple, pero que es asintomática. La gammapatía monoclonal de significado incierto es la variante más benigna y el mieloma «smoldering» es la siguiente etapa. Posteriormente, tendríamos el mieloma activo.
Una pregunta clave es qué hacer con el paciente con mieloma «smoldering». Cuando damos esta información al paciente, la primera pregunta suele ser si necesita tratamiento. Algunos médicos dicen que no, que el paciente no necesita tratamiento hasta que progrese a mieloma. El paciente puede preguntar cuándo ocurrirá eso, y la respuesta puede ser incierta. Por eso, la información debe ser clara y precisa.
Tratamiento en el Mieloma Smoldering
El tratamiento en el mieloma «smoldering» significa una intervención precoz antes de que se desarrolle el mieloma, pero solo en un grupo seleccionado de pacientes. No todos los pacientes con mieloma «smoldering» necesitan tratamiento. Hoy por hoy, oficialmente no hay ningún fármaco aprobado para el tratamiento del mieloma «smoldering», pero hay evidencia basada en investigación clínica que apoya el uso del tratamiento precoz en pacientes de alto riesgo de progresar a mieloma.
Les pongo un ejemplo. Este es el primer estudio que hicimos en el Grupo Español de Mieloma, iniciado en 2007. Seleccionamos 120 pacientes con mieloma «smoldering» de alto riesgo y decidimos tratarlos con lenalidomida y dexametasona o no tratarlos. Nuestro objetivo era ver si los pacientes tratados tardaban más en progresar a mieloma. Los pacientes no tratados progresaron en dos años, mientras que los tratados con lenalidomida y dexametasona tardaron nueve años en progresar. La diferencia es abismal, con un beneficio en la supervivencia global.
Posteriormente, un grupo en Estados Unidos confirmó nuestro beneficio en otro estudio similar. La magnitud del beneficio fue la misma. Una pregunta común es si el tratamiento precoz podría hacer que las células plasmáticas que progresan sean más agresivas. Evaluamos la respuesta de los pacientes que recayeron después del tratamiento y vimos que no había ningún impacto negativo en la supervivencia global. Los pacientes respondieron bien a los tratamientos posteriores.
El siguiente paso fue plantear un tratamiento más agresivo, similar al que se hace a los pacientes con mieloma activo, para intentar curar a algunos pacientes con mieloma asintomático. Este estudio, apoyado por la International Myeloma Foundation, evaluó un tratamiento más intenso con fármacos como carfilzomib y daratumumab junto con lenalidomida y dexametasona. La enfermedad mínima residual negativa se alcanzó en el 84% de los pacientes y la supervivencia libre de progresión fue muy prometedora.
En España, también con el apoyo de la International Myeloma Foundation, realizamos un estudio similar incorporando el trasplante autólogo. Los pacientes recibieron una inducción, un trasplante, una consolidación y un mantenimiento durante dos años. Evaluamos la tasa de enfermedad mínima residual negativa después del trasplante y vimos que casi el 50% de los pacientes permanecían con la enfermedad mínima residual negativa a los cuatro años.
La enfermedad mínima residual negativa es importante, ya que los pacientes que no la alcanzaron fueron los que progresaron a mieloma. Otros estudios, como el del grupo del doctor Ola Landgren, también mostraron resultados similares con carfilzomib.
La principal ventaja de la terapia CAR T es que induce respuestas muy profundas, lo que podría permitir a los pacientes estar sin síntomas relacionados con el mieloma por mucho tiempo. Este es el enfoque de la investigación hacia el mieloma «smoldering» de alto riesgo, con el objetivo de prevenir que los pacientes desarrollen mieloma.
El perfil de seguridad y la calidad de vida de los pacientes son aspectos clave en el tratamiento del mieloma «smoldering». Hoy en día, el tratamiento se tolera bien y no hay fármacos oficialmente aprobados para el mieloma «smoldering», aunque hay estudios en curso para el registro de fármacos como daratumumab.
Nuevas estrategias de inmunoterapia también están llegando a esta enfermedad. La doctora Irene Ghobrial presentó un estudio con pocos pacientes con mieloma «smoldering» tratados con teclistamab, con resultados prometedores y una tasa de enfermedad mínima residual negativa del 100%.
Estamos evaluando la terapia CAR T en pacientes con mieloma «smoldering» tanto en España como en Estados Unidos. La principal ventaja de esta terapia es que induce respuestas muy profundas, lo que podría permitir que los pacientes permanezcan sin síntomas relacionados con el mieloma por mucho tiempo.
Esta es la última diapositiva que tengo y podemos pasar a la discusión. Simplemente quiero plantearles que el mieloma «smoldering» suele preceder al mieloma activo, pero no todos los pacientes con mieloma asintomático progresarán a mieloma activo. Por eso es crucial distinguir el riesgo de progresión.
Conclusiones
¿Por qué es importante? Porque si el riesgo es bajo, el mensaje al paciente debe ser tranquilizador, similar al seguimiento de una gammapatía monoclonal de significado incierto, con controles anuales. Sin embargo, si el paciente tiene un mieloma de alto riesgo, la situación cambia y el médico debe jugar un papel fundamental en la conversación con el paciente sobre las opciones de tratamiento precoz.
Es crucial que el paciente entienda que puede optar por un tratamiento precoz similar al de un mieloma activo o elegir un seguimiento muy estrecho, con controles cada dos meses, para detectar cualquier cambio que justifique un tratamiento. La inclusión en ensayos clínicos es la mejor opción, ya que permite investigar la eficacia y la seguridad de nuevos tratamientos.
Nuestro objetivo fundamental con la investigación en el mieloma «smoldering» es prevenir el desarrollo del mieloma activo, no solo por la progresión de la enfermedad en sí, sino por las complicaciones asociadas, como lesiones líticas, anemia e insuficiencia renal. Mantener a un paciente con un mieloma asintomático sin estas complicaciones impacta positivamente en su calidad de vida.
