Sonia Moreno. Diario Médico.
El Plan de abordaje de las terapias avanzadas en el Sistema Nacional de Salud: medicamentos CAR cumple este año su quinto aniversario. En declaraciones a Diana, el Ministerio de Sanidad expone que “aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) el 15 de noviembre de 2018, se estableció como estructura para garantizar la equidad en el acceso a la utilización de las terapias CAR-T solicitadas por los especialistas del SNS de las comunidades autónomas”. El plan “se desarrolló para organizar, de forma planificada, equitativa, segura y eficiente, el uso de los medicamentos CAR, y en la actualidad de los CAR-T, en el SNS, así como impulsar la investigación pública y la fabricación de estos medicamentos en el ámbito académico del SNS, en unas condiciones que garantizaran los estándares requeridos”.
Los cimientos se pusieron en el Ministerio, pero han sido los hospitales y la motivación de sus profesionales, en estrecha colaboración con la industria, quienes han llevado finalmente un tratamiento de compleja administración a pacientes sin alternativa terapéutica.
Los especialistas consultados coinciden en que se hecho un buen trabajo, en un tiempo relativamente corto, desde todos los estamentos que debían implicarse: Ministerio, comunidades autónomas, centros hospitalarios y sociedades científicas.
José Antonio Pérez Simón, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, en Sevilla, uno de los centros designados para administrar CAR-T hace cinco años, califica al plan con un notable, “siendo muy riguroso”.
“Desde su aprobación, se han desarrollado e implementado, conjuntamente entre el Ministerio de Sanidad y las CCAA, acciones de gran calado que abordan el cumplimiento de los objetivos definidos en el plan. Uno los retos con los que nos encontramos, entre otros, fue definir los criterios y estándares para la designación de centros”, afirma el Ministerio.
José Luis Poveda, farmacéutico hospitalario y gerente del Hospital Universitario i Politècnic La Fe, en Valencia, alude precisamente a la determinación de criterios: “Por primera vez, se puso en práctica una planificación específica para incorporar un tipo de terapia muy novedosa. La actitud por parte del Ministerio fue proactiva al permitir generar un marco que facilitara el acceso. Algo que tampoco se había puesto en práctica hasta la fecha fueron las acreditaciones de centros, con criterios explícitos y una evaluación transparente”.
Además, “los procesos de derivación entre centros, que implicaron a diferentes CCAA, no solo generó flujos asistenciales de pacientes, sino también de transferencia económica por el impacto presupuestario que conllevaba”. En ese capítulo, el plan trajo, señala Poveda, la valoración del pago por resultados a través de Valtermed, una herramienta controvertida, pues mientras unos destacan su valor desde el punto de vista de la gestión, otros señalan que, una vez más, el funcionamiento recae en los clínicos.
Otro punto positivo ha sido “la creación de un comité de evaluación centralizada que determinara los protocolos farmacoclínicos con los criterios de uso y un comité de evaluación que de forma centralizada da coherencia al acceso, para que todas las CCAA y pacientes tuvieran las mismas oportunidades”.
Para José María García Gala, jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario Central de Asturias, “el plan ha demostrado su utilidad como reflejan los datos disponibles”.
VACÍOS GEOGRÁFICOS
Concha Herrera, jefa del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, también considera que “diseñar un plan nacional fue buena idea”, aunque plantea un gran pero: “En su inicio se quedó corto, se olvidaron grandes áreas geográficas; pensemos en el norte de España, donde no había ningún centro acreditado”. Obviando eso, “a mi juicio -dice-, el plan estaba muy bien hecho, y, por lo demás, ha permitido un acceso bastante equitativo”.
La responsable del Programa Clínico de TPH y Terapia CAR-T del Servicio de Hematología del Hospital Universitario Gregorio Marañón, Mi Kwon, aporta su experiencia como hematóloga en un centro administrador desde el inicio: “La implementación inicial tuvo las dificultades inherentes a cualquier comienzo con una terapia novedosa y tan compleja como esta. En la medida en que fue rodando, creo que todos mejoramos, al menos esa fue nuestra experiencia. Con el tiempo, se limaron circuitos que implican la identificación del paciente del centro derivador; tareas administrativas del Ministerio y, en nuestro caso, de la Unidad de Terapias Avanzadas de la Consejería de Madrid, así como en la logística e interacción de nuestro centro con todos esos eslabones, sin olvidar a la industria, que fabrica y nos envía el producto”.
PANDEMIA: UNA DIFICULTAD AÑADIDA
Tampoco hay que olvidar que prácticamente en los primeros momentos de andadura todos nos vimos afectados por la pandemia de la covid-19, y, con ella, se produjo una saturación de las plantas y las UCI. “Para estos pacientes era tan importante la interacción con los compañeros de Cuidados Intensivos que la pandemia fue un estrés añadido y un factor que pudo limitar el acceso”, recuerda Pérez Simón. “No obstante, en nuestra experiencia, y diría que también en el conjunto de centros CAR-T, el impacto fue menor del esperado. De hecho, durante la pandemia el número de pacientes que han recibido las CAR-T no disminuyó. Cuestión distinta es si habría aumentado mucho sin ella, pero al menos podemos asegurar que no disminuyó. Incluso en nuestro centro siguió aumentando. Creo que se hizo una gestión magnífica en un contexto tan complicado”.
Más allá de la organización, “hemos tenido que aprender a manejar un perfil de pacientes y de toxicidades (síndrome de liberación de citoquinas y las neurotoxicidades) asociadas a estas terapias inmunes. Era algo que leíamos en los libros, no que veíamos en el día a día. Y ha necesitado un aprendizaje”.
Otro aspecto positivo de la utilización de la terapia CAR-T en el SNS es que, con el paso del tiempo, se ha constatado que las curvas de supervivencia alcanzadas con estos tratamientos son superponibles a las descritas en los ensayos clínicos. Al respecto, Mi Kwon trae a colación los análisis realizados en vida real por el Grupo Español de Trasplante Hematopoyético y Terapia Celular (GETH), entre otros grupos, que así lo reflejan.
COMO SEGUIMOS
La pregunta de cómo debería avanzar el plan, el Ministerio de Sanidad responde que, “dado el crecimiento de la demanda de las terapias CAR-T, la mayor experiencia, la llegada de nuevas indicaciones y nuevas terapias, debemos seguir trabajando en agilizar las tramitaciones y evitar demoras innecesarias para los pacientes.
«Los centros designados están preparados para utilizar las nuevas terapias CAR-T para Mieloma Múltiple”.
Sobre la incorporación de otras terapias afirma que “la experiencia adquirida con los medicamentos CAR-T en los últimos años, así como la disponibilidad de profesionales formados, nos hace pensar que la tendencia natural sería a que se incremente en número y que se mantenga un sistema muy centralizado en aquellos casos que así lo requieran, pero que cada autonomía gestione sus propias solicitudes en aquellas patologías más prevalentes y/o con mayor experiencia de uso. En el caso de la terapia génica, podría depender de cada terapia”.
El farmacéutico hospitalario José Luis Poveda comenta que “desde 2018, las terapias avanzadas (CAR-T, génicas y tisulares) han avanzado. Con el plan se hicieron las cosas bien, fue muy avanzado en su momento, pero pasados cinco años, hay que revaluarlo”. A su juicio, tiene que englobar no solo a las CAR-T, sino a todas las terapias avanzadas. Para ello, considera que deben diseñarse criterios específicos: “Extrapolar lo que se hizo con las CAR-T a otras terapias”.
TERAPIAS AUN SIN FINANCIACIÓN
Además, señala, que muchas terapias avanzadas aprobadas por la EMA aún están sin financiación: “Entre los objetivos del plan está facilitar el acceso”. Considera que “hace falta trabajar en una estrategia de financiación, quizá centralizada, que dé cobertura a los retos económicos para el sistema sanitario. Necesitan modelos asistenciales, docentes, de investigación y financiación diferentes. Es un tsunami; vivimos la primera ola y no podemos poner barreras a las oportunidades del paciente”.
Para el hematólogo José Antonio Pérez Simón, las próximas designaciones, “han de valorarse según la actividad y las indicaciones: con datos clínicos”, y sin arriesgar la buena marcha del proceso. Otro posible punto de desarrollo, reflexiona el también hematólogo José María García Gala, es “disponer de una red de centros públicos de producción de CAR-T. En esa línea, en Asturias, el HUCA junto al ISPA y la Finba, están trabajando para poder contar con una unidad de producción de CAR”.
MÁS ÁGIL Y CERCANO
El intensivista Pedro Castro Rebollo aboga por un “acortamiento de los tiempos” para evitar que los pacientes accedan al tratamiento en fase muy avanzada. “Para ello, es posible que haya que descentralizar algunas decisiones para hacerlo más ágil”. También ve “primordial fomentar la investigación”, en especial, en red.
La enfermera Mercedes Montoro apuesta por acercar los cuidados al domicilio del paciente e impulsarlos en los supervivientes o libres de enfermedad. Además, dice, “extrañamos en el plan la presencia de una enfermera que aporte su experiencia en el seguimiento y acompañamiento continuo”.
COMITÉ O COMITÉS
Una de las claves del plan es el comité evaluador nacional. “Debe ampliarse, por la carga de trabajo”, opina José Antonio Pérez Simón, del Hospital Virgen del Rocío, “pero a día de hoy garantiza la equidad, con el mismo criterio, venga de donde venga el paciente”. Según José Luis Poveda (La Fe), el comité ya debería dedicarse a otros fines.
“Fue necesario para normalizar el acceso, pero las CCAA ya han hecho la curva de aprendizaje”. Algunas comunidades cuentan con un comité evaluador regional, previo al ministerial, y ese doble check despierta todo tipo de matizaciones. Concha Herrera, del Reina Sofía, ve la ventaja de que así las solicitudes enviadas al grupo central no se rechazan. “Teniendo en cuenta la rapidez de respuesta, el comité autonómico sirve para ahorrar tiempo”.
José María García Gala, del HUCA, apunta que “deberían simplificarse los trámites administrativos y acortar los plazos especialmente en las comunidades con un único centro autorizado”.
«Deberían simplificarse los trámites administrativos”.
Más de un millar de pacientes tratados
El Ministerio de Sanidad comunica, con datos a 13 de septiembre, que se han realizado “1.352 solicitudes para el tratamiento de pacientes con medicamentos CAR-T, procedentes de las 17 autonomías, las dos ciudades autonómicas y 145 hospitales del Sistema Nacional de Salud. El 93,56% de estas solicitudes fueron valoradas por el grupo de expertos en la utilización de medicamentos CAR a nivel del SNS como favorables. Pero de todo ello, lo que hay que destacar como positivo es la posibilidad de que estos medicamentos llegaran a ese más de millar de personas con patologías graves”.
Sanidad recuerda que las células CAR-T, “a día de hoy, se administran en prácticamente todas las comunidades. En ello han participado numerosos profesionales de los hospitales designados. Estos profesionales sanitarios se han ido formando durante estos años. Con la ampliación de centros y la llegada de nuevas terapias CAR-T, se continúa avanzando para mejorar la vida de los pacientes, apostando por la medicina de vanguardia, ampliando la red y mejorando la capacidad asistencial a través de estas terapias avanzadas”.
Además, desde el departamento señalan que “la apuesta en investigación realizada en el ámbito de las terapias avanzadas ha supuesto una gran inversión realizada desde los poderes públicos a través del Instituto de Salud Carlos III, estabilizando la financiación pública de ensayos clínicos en este ámbito, duplicando la inversión para la generación de investigación en red y diseñando herramientas de colaboración público-privada efectivas”. En 2021, se aprobó el primer CAR-T desarrollado en Europa, de fabricación no industrial autorizado.
Más en detalle, el último informe publicado por Sanidad -sobre el periodo de marzo de 2019 a marzo de 2022- revela que de 768 solicitudes, el 80,47% se realizó para la indicación del LBDCG (favorables en el 89%), y 19,53% para la de LLA (91,33%). La comunidad que en el referido periodo ha realizado el mayor número de solicitudes ha sido Cataluña con un 18% del total, seguida de Andalucía, con el 16%; Madrid (15%);Comunidad Valenciana (10%); Castilla y León (7%) y Galicia (6%).
La familia crece: más centros e indicaciones
En junio de 2022 se designaron nuevos centros para integrarse en la red de terapias avanzadas. Una noticia recibida de forma especialmente positiva por los pacientes y sus familias, los primeros beneficiados en tener esta terapia más cerca. ”Con una visión estratégica de futuro, identificamos la necesidad de redimensionar la red de centros del SNS para la utilización de estos medicamentos ante los nuevos que se han autorizado y aquellos que se van a ir autorizando por la Comisión Europea”, señala a Diana el Ministerio de Sanidad. “Así, en la segunda convocatoria, de diciembre de 2021, se designaron 15 centros más. La coordinación desde el Ministerio no hubiera tenido el mismo resultado sin la colaboración y generosidad de todas las instituciones que participan en el plan”.
Un total de 25 hospitales están acreditados para administrar CAR-T a pacientes adultos en: linfoma B difuso de célula grande (LBDCG); linfoma del manto (LM); mieloma múltiple (MM), y leucemia linfoblástica aguda (LLA). Se incluyen los centros considerados “adicionales” y de “carácter excepcional”. Con el término “adicionales” se indicó en la designación de 2019 que actuarían como reserva, si se producía sobrecarga asistencial en los autorizados. Pero en la segunda tanda de acreditaciones, los centros “adicionales” están autorizados a todos los efectos, sin derivar a pacientes. Bajo el epígrafe de “carácter excepcional”, por su condición geográfica, se incluyó al Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrín. De todos esos centros, siete cuentan, además, con la designación para administrar la terapia en pacientes pediátricos con LLA. Y a ellos se unen otros tres hospitales con acreditación pediátrica.
José María García Gala, jefe de Hematología del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA),uno de los de reciente designación, celebra que “permite acercar el tratamiento a los pacientes y no romper con su entorno (familiar, amistades, domicilio…) lo que tiene, sin duda, un impacto positivo en la calidad de vida. Superar un sistema de acreditación externo debe dar tranquilidad al paciente de que se hacen las cosas de forma similar a como podría hacerse en otros sitios”. La designación es fruto del esfuerzo de los profesionales por superar una exhaustiva evaluación de calidad. “Además, el servicio ha estado en proceso de la acreditación por JACIE. Eso ha implicado una normalización del trabajo: no tanto mediante protocolos indicadores (que ya se hacía), sino con conceptos y formas de trabajar dentro de un sistema de gestión de calidad que ya teníamos en algunas áreas del servicio (aféresis, servicio de transfusión) y que se ha ampliado al ámbito clínico. Por ello, no solo hemos desarrollado procedimientos normalizados de trabajo de todos los procesos, sino que hemos tenido que validar procesos o técnicas”, señala.
ADAPTACIÓN
“También mejoramos las instalaciones con una nueva sala de procesamiento y la compra de tanques en fase de vapor. Y ha habido incorporaciones de profesionales que nos han permitido ampliar la cartera de servicio. Todo ello ha sido posible por el compromiso de todos los profesionales del servicio y el apoyo de la dirección del hospital, el Instituto de Investigación Biosanitaria del Principado de Asturias (ISPA), la Fundación para la Investigación y la Innovación Biosanitaria (Finba), el Servicio de Salud (Sespa) y la consejería”.
En el Hospital Universitario Reina Sofía, de Córdoba, la jefa de Hematología, Concha Herrera, subraya la implicación de los profesionales de la unidad multidisciplinar, “que ven como algo suyo” el manejo de estos pacientes. Apunta que la ampliación de centros, además de subsanar las lagunas geográficas del inicio, contribuirá a cubrir nuevas indicaciones, aprobadas por la EMA, pero aún no financiadas. Es el caso de “MM y LBDCG en segunda línea. Tecartus, para el LM -infrecuente, pero sin opciones tampoco tiene todavía precio, y también se ha aprobado para la LLA del adulto”.
Equipos CAR-T: irrumpen nuevos perfiles profesionales
La puesta en marcha de esas unidades exigió esfuerzo, y sobre todo, motivación, según relatan sus artífices. Mercedes Montoro Lorite, enfermera de práctica avanzada en Terapia CAR-T del Instituto Clínic de Hematología y Oncología, en Barcelona, subraya que con la puesta en marcha del plan, “el primer reto fue la creación de un equipo multidisciplinar que incluyera distintos profesionales implicados en el proceso de la terapia CAR-T (hematólogos, enfermeras, intensivistas, inmunólogos, farmacéuticos, infectólogos, urgenciólogos, neurólogos y gestores). Ese grupo multidisciplinar ha aumentado tanto en número de profesionales como en disciplinas (asistente social, fisioterapeuta, nutricionista y psicólogo, entre otros perfiles)”.
Desde la perspectiva de Cuidados Intensivos, un área clave en estas unidades, Pedro Castro Rebollo, del Grupo de Transfusiones y Hemoderivados en el Paciente Crítico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), reconoce que en los primeros momentos, identificar los efectos adversos de la terapia y saber cómo tratarlos requirió “un estudio previo y una curva de aprendizaje. En ese sentido, se han realizado seminarios y talleres que han ayudado a su difusión”.
La participación de Cuidados Intensivos en estos equipos ha sido enriquecedora en los dos sentidos, afirma el portavoz de Semicyuc: “Por un lado, aporta el conocimiento en el riesgo de deterioro y el manejo precoz y eficaz de las complicaciones graves. Hasta una tercera parte de los pacientes que reciben CAR-T, al menos en los primeros años, requería ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente con complicaciones precoces propias de la terapia como son el síndrome de liberación de citocinas y el síndrome de neurotoxicidad asociado a células inmunoefectoras. Es por tanto fundamental que los especialistas en las UCI de los hospitales tratantes conozcan estas complicaciones”.
Por otro lado, señala Castro, “la introducción del intensivista en estas unidades ha permitido que otros especialistas conozcan mejor lo que podemos aportar al equipo, diseñando protocolos conjuntos que optimizan el tratamiento de los pacientes en todos los sentidos”.
El farmacéutico José Luis Poveda apunta: “Hemos vivido la transición de la terapia química a la biológica y pronto viviremos el paso hacia las terapias avanzadas. Los servicios de Farmacia Hospitalaria (FH) con respecto al circuito farmacoterapéutico de estas terapias tienen que dar un paso adelante. La sociedad española de FH con la creación de un grupo de Terapias Avanzadas ha puesto el foco en la necesidad estratégica de ese conocimiento por parte de los servicios de Farmacia”.
TODAS LAS ETAPAS
En las distintas etapas del tratamiento -aféresis, hospital de día, hospitalización, domiciliaria y cuidados intensivos- la enfermera asegura la continuidad de los cuidados con un nuevo perfil profesional: EPA CAR-T. No obstante, Montoro lamenta que el desarrollo de roles de enfermeras de práctica avanzada (EPA), que es una realidad extendida internacionalmente, no se incluya de forma homogénea en todos los centros acreditados.
La figura de las EPA CAR-T aporta una serie de beneficios enumerados por Montoro: “Promueve intervenciones directas de cuidado avanzado basadas en una valoración integral del paciente; brinda apoyo, consultoría y tutoría al equipo de enfermería y de otras disciplinas; optimiza los circuitos asistenciales ya existentes de derivación y seguimiento, y cuando es preciso, crea nuevos que garanticen la continuidad de las curas; fomenta la coordinación y la homogeneidad de procesos entre profesionales y centros asistenciales”, entre otros.
La expansión de la terapia CAR-T para las enfermeras ha supuesto “una carrera de fondo en formación y crear planes de cuidados específicos. Durante los primeros años, la única formación era específica para médicos, si bien tuve la oportunidad de realizar la primera edición de Experto Universitario en terapia con células CAR-T (desde 2020, en el eje de Enfermería del Grupo español de Trasplante y Terapia Celular) para acercar esa formación y conocimientos específicos a las enfermeras”. La formación continuada es, para la experta, una apuesta que debe continuar.
Sonia Moreno. Madrid, Diario Médico.
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