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Jesús San Miguel: «Las nuevas terapias van a cambiar, muy probablemente, el panorama en mieloma múltiple»

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Entrevista de Raquel Serrano para Diario Médico

Reconocido mundialmente, el hematólogo señala que las aportaciones técnicas y terapéuticas suponen un ‘antes y un después’ en mieloma.

Jesús San Miguel, uno de los especialistas más reconocidos mundialmente por su dedicación y sus aportaciones a la hematología y, más concretamente, al mieloma múltiple (MM).


Galardonado

El Dr. Jesús San Miguel ha recibido en Barcelona el Premio ‘Gregorio Marañón’, en el área de la Medicina, de los Premios Nacionales de Investigación 2021.


Este galardón, que otorga el Ministerio de Ciencia e Innovación, reconoce la contribución pionera de San Miguel a la investigación biomédica «que ha producido, entre otros, un cambio de paradigma en la concepción de patologías como el mieloma múltiple y en sus tratamientos». 
Director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad de Navarra, director médico de la Clínica Universidad de Navarra, director científico del Cima Universidad de Navarra y catedrático de la Facultad de Medicina, de la que también es vicedecano, recibe el premio con «sentimientos contradictorios», dice a DM. Y es que su trayectoria y su categoría científica es tan grande como su humildad.


«Por un lado, con la alegría del reconocimiento, pero reflexionando de si he sido buen pagador con todos aquellos que han sido tan generosos conmigo a lo largo de mi carrera profesional, prestándome muchas de sus ideas pero, sobre todo, su trabajo y su generosidad. He sido un privilegiado, tanto en mi etapa de Salamanca [donde fue jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de Salamanca y director científico del Instituto Biosanitario de Salamanca], como en la de Pamplona. He vivido rodeado, no de colaboradores, sino de amigos extraordinarios que han hecho realidad este cambio de paradigma en el mieloma múltiple y en otras facetas de la hematología».


Preguntas y Respuestas

PREGUNTA: Pionero en trasladar los conocimientos de la investigación básica a la clínica, ¿de qué avances en medicina traslacional ha sido testigo directo?
Dr. Jesús San Miguel: Tengo el privilegio de ser médico, lo que implica muchas cosas. Una de ellas la suerte de que los enfermos nos dan las gracias por hacer lo que tenemos que hacer, que no es más que ayudarles en todo lo posible. En cambio, al que trabaja en el laboratorio y se enfrenta a las células y a los ratones, nadie les da las gracias y, sin embargo, tienen un mérito tremendo.

Dicho esto, e hilando con esta idea del enfermo como eje central, el paciente es quien te hace las preguntas: ¿por qué yo respondo a este tratamiento y otro paciente no?, ¿por qué yo tengo estas complicaciones con el mismo tratamiento que otro paciente y no las tiene? Estas preguntas son las que, si tienes la suerte de contar con equipos potentes de investigación, trasladas a la ciencia básica para buscar, entre todos, más respuestas. Precisamente, este es uno de los secretos: poder trabajar en conexión con las personas que te pueden ayudar a dar respuestas. Esto, en definitiva, es la medicina traslacional.


PREGUNTA: Medicina traslacional como la que lleva a cabo, desde hace muchos años, el Grupo Español del Mieloma (GEM-Phetema), un referente internacional, del que es fundador.
Dr. Jesús San Miguel: He tenido la suerte de haber contribuido en hacer realidad un grupo cooperativoque abarca a casi 100 hospitales y a través del que podemos ofrecer a los pacientes pruebas diagnósticas claves, que de otra manera serían impensables porque están solo al alcance de algunos laboratorios, así como tratamientos muy avanzados mediante ensayos clínicos. La creación de este grupo ha sido uno de los hechos más satisfactorios y un auténtico hito.


PREGUNTA: Descendiendo a detalles más concretos, ¿qué otros hitos se han producido en el manejo del mieloma múltiple?
Dr. Jesús San Miguel: A través también de este grupo cooperativo, destacaría el haber creado y desarrollado el concepto de detección e intervención precoz en mieloma múltiple en dos niveles. Por un lado, intervención precoz en enfermedad premaligna o mieloma quiescente, cuando identificamos el riesgo de estos pacientes de transformar su enfermedad en mieloma activo. Decidimos plantear un ensayo clínico revolucionario que incluso cambió los criterios de diagnóstico de mieloma y ha cristalizado en mayores supervivencias.

«En estos momentos, podemos detectar enfermedad residual con una sensibilidad de una célula entre un millón»

En la otra parte, la de detección precoz, aparece el concepto de enfermedad mínima residual. Cuando al enfermo le decimos: «usted ha alcanzado remisión completa», entiende que se ha curado y no es cierto porque en muchos de esos pacientes sigue habiendo enfermedad mínima residual.


Nuestro grupo ha dedicado muchos años a la optimización de técnicas para detectar enfermedad residual; en estos momentos con una sensibilidad de una célula entre un millón, lo que supone una detección precoz porque estamos en condiciones de saber que el tratamiento es insuficiente y realizar una intervención temprana, bien para seguir con la terapia o para cambiarla y erradicar la enfermedad. De nuevo, esta actuación ha cambiado los criterios de respuesta en el mieloma y la enfermedad residual es hoy uno de los axiomas en la terapia.

PREGUNTA: ¿Cómo valora el desarrollo y aplicación de técnicas como la secuenciación genética masiva o el empleo de la biopsia líquida en mieloma?
Dr. Jesús San Miguel: En nuestro centro se analiza enfermedad residual mediante mediante tecnología de secuenciación masiva, con una elevada sensibilidad y valor predictivo pronóstico. En este momento, este tipo de técnicas forman parte de la rutina clínica para el manejo de los pacientes.
En mieloma, la biopsia líquida tiene un papel relevante porque la enfermedad está en la médula ósea.

En un nuevo trabajo internacional, pendiente de publicación, demostramos el valor pronóstico de la célula circulante. En estos momentos, podemos detectar células circulantes mielomatosas en prácticamente todos los pacientes con mieloma. Incluso en las formas premalignas, situación en la que el número de células circulantes es capaz de predecir el pronóstico, tanto de transformación a maligno como de resistencia al tratamiento. Es un camino realmente apasionante. 


PREGUNTA: El Grupo Español del Mieloma es netamente académico. ¿En qué situación se encuentra el desarrollo de ensayos clínicos de esta índole?

Dr. Jesús San Miguel: Nuestra estrategia fundamental se basa en alianzas con la industria farmacéutica para tratar de trasladar que un proyecto o una idea vale la pena para el enfermo, sobre todo. Habitualmente, la industria colabora y participa porque también tiene como objetivo, y claramente, al paciente.

De hecho, dentro de unos meses está previsto el comienzo de dos nuevos ensayos académicos innovadores en mieloma –uno con anticuerpos biespecíficos en primera línea y otro para pacientes con trasplante, que coordinará Juan José Lahuerta, del Hospital 12 de Octubre, y en el que se han implicado dos empresas farmacéuticas. Además, en uno de ellos también ha contribuido, de manera importante, la Asociación Española contra el Cáncer. Este es un ejemplo de alianza entre academia, hospitales, asociaciones e industria.

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PREGUNTA: La aprobación de cuatro fármacos por la EMA y la FDA, incluida la primera terapia CAR-T para mieloma, son algunas de sus aportaciones dentro de la investigación traslacional. ¿Qué ha supuesto la terapia celular en esta patología?

Dr. Jesús San Miguel: El mieloma fue una de las primeras enfermedades en las que se utilizó la inmunoterapia, de la mano de los inmunomoduladores, que forman parten del arsenal terapéutico desde hace años. Tardaron más en irrumpir, aunque con fuerza, los anticuerpos monoclonales. 
En estos momentos, tenemos otras dos estrategias: los anticuerpos biespecíficos y la terapia celular génica mediante los CAR-T, abordaje por el que se han sido tratados más de 50 pacientes en nuestro centro. Hay dos CAR-T ya aprobados con resultados espectaculares, especialmente uno de ellos. Estamos hablando de supervivencias libres de progresión a los dos años de alrededor del 60% en pacientes pentarefractarios. Desde luego, son resultados muy esperanzadores.

PREGUNTA: ¿Cómo vislumbra un premio nacional de investigación el futuro en mieloma múltiple?
Dr. Jesús San Miguel:
A veces digo, medio en serio medio en broma, a los líderes más jóvenes: «ir pensando en alguna otra enfermedad». Ojalá sea así (indica riendo). Pero, si los resultados mostrados por CAR-T, por ejemplo, en pacientes pentarefractarios los trasladaramos a primera línea –ya va a empezar un ensayo en primera línea con CAR-T y también con biespecíficos-, habría que suponer que en subgrupo importante de pacientes con mieloma, no de alto riesgo, podríamos conseguir supervivencias libres de progresión de quince años; hecho que, probablemente, va a cambiar el panorama de estos enfermos.

Es lo que hemos estado viviendo cada cinco años en mieloma múltiple: un paso, otro paso y otro paso.


Disfrutar del éxito de los otros

Jesús San Miguel es el médico clínico español con mayor índice de impacto H (116), índice que mide el impacto de las publicaciones de un científico -más de 950 en su caso- de acuerdo con las citas que generan; casi 63.000. Aparece además en la lista ‘Highly Cited Researches 2021’ de Clarivate, que le incluye entre los 6.600 científicos más citados del mundo.


Ha publicado, como autor principal, 10 trabajos en ‘The New England Journal of Medicine’, y ha sido editor asociado de las revistas científicas ‘Blood’ y ‘Haematologica’.


Su presencia internacional se demuestra con los numerosos reconocimientos internacionales que ha recibido como el Premio Waldenström (2007), el EBMT Lecture (2011), el Kyle Life Achivement (2012), el José Carreras de la EHA (2012), el Ham-Wasserman (2014) de la American Society of Hematology, el Michaeli de la Weill Cornell University, de Nueva York, (2018) y el Bob Pinedo Award (2018) de la Real Academia de Artes y Ciencias de Holanda. En 2013 recibió además el Premio Rey Jaime I de Medicina Clínica.


Pero, aún así, el Dr. Jesús San Miguel sigue recalcando en esta entrevista la suerte que ha tenido de poder trabajar en grupo y ver crecer a las personas.


«Cuando observas que llegan lejos y cuentan con reconocimiento internacional, no hay nada más satisfactorio que pensar que has podido ayudar o contribuir a que eso sea una realidad. Me cuesta mucho entender que no se sea generoso y que no se disfrute de los éxitos de los otros. Tengo la suerte de disfrutar de ello porque también he contado con la ayuda de muchos». 

Artículo publicado en Diario Médico

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