IRATI AIZPURUA | Diario de Navarra
Jesús San Miguel, hematólogo de la CUN. El laboratorio te pega bofetadas, no tiene la piedad del paciente.
Referente internacional en el campo del mieloma múltiple, dejará en agosto su puesto como director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad de Navarra, aunque seguirá colaborando en la asistencia a pacientes y en la investigación.
Él tenía más en la cabeza ser endocrino o nefrólogo. Pero la hematología lo asaltó literalmente en el examen de fin de carrera. “Me examinaba el profesor de hematología, Antonio López Borrasca. Mientras esperaba, un residente me dijo. Te va a preguntar por la hemoglobina paroxística nocturna. No tenía ni idea, así que me hizo un resumen rápido”, rememora Jesús San Miguel. Y cayó la hemoglobina paroxística nocturna. Fue la última pregunta, la de la matrícula de honor. “Usted se viene conmigo a Salamanca”, le espetó López Borrasca. Y él le siguió. Aquel fue el inicio de una trayectoria jalonada de hitos científicos y reconocimientos, cuyos últimos 10 años han transcurrido en Pamplona.
Un ensayo clínico publicado recientemente en The New England Journal ha demostrado la eficacia del tratamiento CAR-T frente a las recaídas en pacientes con mieloma múltiple. ¿Cómo de trascendente es esto?
Es un tratamiento realmente revolucionario. Yo empecé a trabajar en el mieloma múltiple en 1980. En aquel momento, la mediana de superviencia de los pacientes era de 2 años y sólo había un fármaco útil. Frente a esto, este CAR T ha conseguido que, en pacientes que habían tenido una mediana de 6 recaídas y ya no tenían ninguna opción, el 50% estén libres de progresión a los 3 años. Los datos de este ensayo, que es el CAR T1, han llevado a mover un estudio a fases más tempranas de la enfermedad, y se ha visto que en pacientes con entre una y tres recaídas, el 88% han hecho una respuesta. Al año y medio la mayoría de ellos están libres de progresión y se espera que algunos, o bastantes, se puedan llegar a curar. Es un cambio de paradigma.
Un ensayo clínico publicado recientemente en The New England Journal ha demostrado la eficacia del tratamiento CAR-T.
¿Qué son los CAR T exactamente?
Es inmunoterapia. Si nosotros tuviéramos un sistema inmune perfecto, tan pronto como una célula se transforma debería ser reconocida como algo anormal. Se activan todos los linfocitos T y van a tratar de destruirla. Entonces, ¿por qué existe el cáncer? Porque estos linfocitos T no son lo suficientemente eficaces, o porque la celula tumoral genera barreras. La inmunoterapia viene a resolver este doble problema.
¿Cómo de lejos estamos de conseguir que el cáncer sea una enfermedad crónica?
No sé cuánto vamos a tardar. Es cierto que el escenario ha cambiado de una manera drástica. Cuando yo estudiaba Bachiller, una prima mía falleció con 10 años de una leucemia linfoblástica; probablemente, cuando estaba acabando la especialidad ya no hubiera muerto. La enfermedad de Hodgkin era mortal y hoy se cura en el 90% de los casos. Y la leucemia promielocítica, que era lo peor que me podía ocurrir estando de guardia, hoy se cura con pastillas, igual que la leucemia mieloide crónica. Soñamos que estos cambios de paradigma lleguen a enfermedades como el mieloma.
¿En qué tasas de curación está?
Probablemente podemos decir que hay un 30% de pacientes que pueden estar siendo curados en el momento actual, aunque el cáncer requiere un seguimiento de al menos 10 años. En cualquier caso, me importan mucho más todos los que no se curan, los que fallecen. Hay mielomas de ultrarriesgo que no responden al tratamiento, o que recaen muy precozmente. Este es nuestro reto. Tenemos que ir al laboratorio y diseñar nuevas estrategias. El sueño es la curación y lo que nos atormenta cada día es el fracaso terapéutico.
¿No se dedican suficientes esfuerzos a la investigación?
Creo que España está muy bien en investigación clínica. En investigación básica queda todavía por hacer. Pero la mayor laguna es la investigación traslacional, que es la que conecta inmediatamente al enfermo con el laboratorio. Esa deficiencia se da, en gran medida, porque existen pocos médicos con el modelo anglosajón que llaman del MD PhD, el médico que ha hecho una formación dual en investigación y en clínica. Y si no tenemos eso, al menos debemos tener la inquietud de preguntarnos por qué no curamos a estos pacientes y profundizar más en los estudios genéticos. Me preocupa que seamos un país más de consumo de conocimiento que de generación de conocimiento. Tenemos una obligación moral.
¿Es cierto el estereotipo de la joven promesa que tiene que emigrar para dedicarse a la investigación?
Cuando yo acabé, me fui a formarme a Inglaterra. Eso, que antes era prácticamente una obligación si querías progresar, ahora no es el paradigma necesario. Hoy en España hay centros de excelencia donde uno se puede formar bien. Lo que sí es cierto es que hacen falta más recursos para becas postdoctorales o dinero para salarios de investigadores senior.
¿No es un auténtico subidón cuando el trabajo de uno se traduce en algo tan palpable como un nuevo fármaco?
Todavía recuerdo el primer estudio que hicimos, en 2003-2005, que llevó a la aprobación de un inhibidor de proteasoma. En efecto, es un auténtico subidón, sobre todo porque te das cuenta de que a partir de entonces todos tus pacientes se van a poder beneficiar. A la vez, es el reconocimiento de todos los compañeros que han participado y, sobre todo, de los pacientes, que han confiado en el médico. Muchas veces digo que el mejor modelo para tratar a un paciente son los ensayos.
¿En qué sentido?
A veces la gente cree que en un ensayo uno es un poco conejillo de indias.
¿No es así?
Es justamente lo contrario. Los ensayos en fase 1 son aquellos que se hacen con pacientes que no tienen ninguna opción más que los cuidados paliativos. Lo que prima en esta fase es comprobar que el fármaco no sea tóxico, que no haga daño. Si además se demuestra la eficacia, se va escalando: fase 2, fase 3. En la fase 3, el paciente en la rama control recibe el mejor tratamiento que existe. Con lo cual, en el peor de los casos va a recibir el mejor estándar disponible. Además, las agencias reguladoras y la propia industria farmacéutica van a estar vigilando cada uno de los pasos.
¿Cómo?
En un ensayo hay mil ojos vigilando. En nuestra Unidad Central de Ensayos Clínicos hay profesionales que vigilan unos a otros, para que no puedan ocurrir desviaciones, para que el fallo humano no sea una opción.
¿La reacción del paciente suele ser positiva cuando se le propone entrar en uno?
Normalmente está feliz de entrar. El drama es tener un paciente y que no le dejen entrar, que no haya disponibilidad, porque los ensayos están diseñados para un número concreto y se hacen cortes de seguridad. Ayer mismo me pasó con dos.
Qué impotencia.
Enorme. Pero las agencias reguladoras velan muchísimo por la seguridad y hay momentos en que está cerrado el reclutamiento. De todas formas, sigues llamando todos los días porque sabes que es una ventana abierta a la esperanza para ese paciente.
¿Se lleva uno a casa a esa persona?
Claro, pero uno con los años ha aprendido a decir: ahora ya no toca pensar en él, mañana otra vez. Y si no puedes hacer nada más por él, pues a por el siguiente.
¿Le resulta más satisfactorio el trato con el paciente o perderse en el laboratorio?
Me resulta más atractivo el trato con el paciente. El laboratorio te pega muchas bofetadas. Al investigador hay que cuidarlo mucho, porque sufre. Hace el experimento y éste le dice: no ha salido bien.
¿No tiene piedad?
No la tiene, no, mientras que el paciente siempre tiene piedad. Además, dentro de esa dualidad, a mí me gusta mucho analizar los resultados de las investigaciones, después de que el marrón se lo hayan comido los que han hecho los experimentos. La historia se repite siempre: yo puedo ver los resultados, pero es gracias al trabajo de otros.
¿Dejar los cargos de dirección en la Clínica y Universidad le va a suponer alejarse de los pacientes también?
La Clínica me ha pedido que siga atendiendo a los pacientes, especialmente a los internacionales. No porque yo sea muy especial, sino porque pienso que puedo ayudar.
Se va a mantener activo, entonces.
Sí, igual que en Grupo de Investigación del Mieloma (del Cima). No como jefe. Tampoco lo era hasta ahora. A mí me gusta poner cosas en marcha, pero que las dirijan otros. Si uno se apega al cargo acaba haciendo daño a las instituciones.
¿Es fácil dejarse mandar cuando uno ha tenido cargos de responsabilidad?
¡Es lo más fácil! Si un jefe no sueña con ver crecer a la gente, que lleguen más allá de lo que él ha llegado, debería replantearse si tiene que seguir siendo el jefe. Yo soy deudor de mucha gente. En estos días he hecho un ejercicio de echar la vista atrás y he visto tanta gente que me ha ayudado. A veces me pregunto si se lo habré agradecido lo suficiente. No me perdonaría no haberlo hecho.
San Miguel, en un expresivo de las manos durante la entrevista IRATI AIZPURUA
«Hay que proteger la Atención Primaria»
¿Hemos avanzado mucho en las últimas décadas en la eficacia de los medicamentos y en tecnología pero hemos perdido calidad asistencial?
Si este país no apuesta en primer lugar por la Atención Primaria nunca se va a producir el cambio sanitario que necesita. Y no es una apuesta verbal, sino de hechos. Hay que convertirla en la especialidad más protegida, en la mejor pagada.
¿Qué piensa cuando ve que la gente se queja por que no consigue cita en el centro de salud o se discute si la consulta tiene que ser de 10 ó de 15 minutos?
Los médicos de primaria, y en Navarra los tenemos muy buenos, tienen que tener todos los recursos, todo el tiempo que haga falta para que puedan conocer bien a sus pacientes. Son el primer filtro. Hay que generar más plazas. No puede ser que los últimos números MIR sean los que cojan esta especialidad.
¿Por qué ocurre?
Porque no se ha dignificado. Si se pagara el doble al de primaria que al especialista, no sucedería. Yo, si volviera a empezar, no me importaría nada ser médico de atención primaria. Suena un poco traidor, pero es la especialidad más bonita.
¿Qué le parece que no se cubran las plazas MIR en Navarra? ¿Sintomático?
Totalmente. Es una pena. Los catalanes suelen decir que hay que hacérselo mirar. Pues eso, que se lo miren.
«La familia es donde te quieren por lo que eres y no por lo que aparentas»
Cuenta San Miguel que, cuando en 2013 tomó la decisión de dejar Salamanca para venir a Pamplona, pesó en él la sensación de “deuda con la Universidad de Navarra”. “Esta institución me hizo descubrir las dos guías de mi vida. Una es que el trabajo tiene sentido si lo haces para los demás. La otra es que la familia es el núcleo donde te quieren por lo que eres y no por lo que aparentas”. El matrimonio tomó la decisión con el respaldo de sus seis hijos. Así que la familia dejó atrás su vida en la capital castellana, donde eran “tremendamente felices”, para instalarse en la ciudad natal de su mujer, Pilar Arregui, con la que tiene 6 hijos y 9 nietos. “Hemos vuelto a encontrar un grupo de amigos con el que organizar tertulias interminables.Para nosotros, esto es muy importante”. La familia tiene una casa en el valle de Egüés donde San Miguel halla el descanso que no le permite su profesión en el día a día. “Viajo mucho, pero odio viajar. Siempre voy corriendo y siempre estoy deseando volver a casa. Nuestras vacaciones son en casa, en Elcano. Lo que más me gusta en tumbarme en la hamaca, con un libro y música. Es lo que más me relaja”.
DNI
Nació en 1953 en Almarza, un pueblecito de Soria que lo nombró hijo adoptivo y donde tiene una placa en una plaza, pesé a que la familia se trasladó muy pronto a Burgos, donde se crió. Es hijo de Pilar y Jesús, ya fallecidos, y tiene una hermana. Su padre era veterinario y un amante de la medicina. “Todas las semanas me repetía que la médico era la profesión más bonita. Yo no sé si a mí me gusta”, le respondía yo. Al final el anhelo paterno se cumplió, y San Miguel estudió Medicina en la Universidad de Navarra, años durante los que residió en el colegio mayor Belagua. “El mismo día que terminé la carrera me marché a Salamanca”, recuerda, siguiendo los pasos del hematólogo y profesor Antonio López Borrasca. Allí permaneció entre 1976 y 2013, fecha en la que regresó a Pamplona como director de Medicina Clínica y Traslacional de la Universidad. También ha ejercido como director científico del CIMA y vicedecano de la Facultad de Medicina. Su actividad, que se ha centrado en el tratamiento del mieloma múltiple, le ha convertido en uno de los científicos españoles con mayor impacto clínico: sus aportaciones han contribuido a la aprobación de cinco fármacos por la FDA (la agencia estadounidense). Ha recibido, entre otros premios, el Nacional de Investigación Gregorio Marañón 2021, y ha publicado, como autor principal 12 trabajos en The New England Journal of Medicine.
EL MIELOMA AHORA MISMO (Parte 1)
